岡山済生会総合病院

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各種症例・治療紹介

胃がん

胃がんは、古くから日本人に多いがんとして認識され、長年バリウムによるレントゲン検査や、最近では内視鏡による胃検診・人間ドックも行われるようになりました。そのお陰で胃がんにかかっても早期発見され、治療を受けて完治する患者さんが増えてきました。しかし、胃がんの発生数そのものは今もあまり変わっていないのが実情です。高齢化社会が叫ばれるようになり、胃がんにかかる患者さんの平均年齢は上がってきており、更に現代病といわれる糖尿病・肥満を抱えた患者さんも大変多く見られるようになり、手術後の合併症をきたすリスクが以前より高くなっています

2001年3月に「胃癌治療ガイドライン」が出版され、全国の胃がん治療の均一化が図られました。しかし、このような高齢化・現代病の蔓延などの変化に対応していくためには、病気の程度だけでなく患者さん一人ひとりの体力や持病の程度などを見極めながら、その患者さんに合った治療、すなわちオーダーメイド化が必要と考えます。そのため当院では外科だけでなく消化器内科・リハビリテーション科・糖尿病内科がチームを組んで治療にあたっています。

このページではその内容について下記の順番でご紹介します。

  1. 内視鏡治療 ESD
  2. 手術
    • ① 腹腔鏡手術
    • ② 開腹手術
  3. 化学療法
  4. 周術期管理
    • ① 術前・術後のリハビリテーション
    • ② 術前・術後の糖尿病管理
  5. 胃切除後の食事指導
  6. 退院後の通院
  7. 希少がん

内視鏡治療 ESD (Endoscopic submucosal dissection:内視鏡的粘膜下層剥離術)

以前の内視鏡治療はEMR(Endoscopic mucosal resection:内視鏡的粘膜切除術)が中心で、いわゆるポリペクという方法でした。ただし、この方法では治療対象となる早期胃がんは極めて限定され、また治療後の局所遺残再発率も半数近くという大きな問題がありました。そこでこのESDという方法が開発され、当院では2004年から導入しました。

この方法手技はイメージとして内視鏡スコープでリンゴの皮むきをするような感じで、詳しくは当院のホームページの「内視鏡センター」のところに掲載しています。

ESDを導入してから局所遺残再発はほとんどなくなり、現在では早期胃がんの標準的治療となり、その治療数は1,000例を超えました。また、スタッフの日々の努力の成果もあり、偶発症が発生することはここ数年ではほぼなくなりました。高齢者の方であっても内視鏡治療は比較的安全に施行できます。ただし、ESDが可能な病変は自覚症状のない時期のものがほとんどです。自覚症状が出た場合にはほとんどが進行胃がんで、内視鏡治療の対象にはなりません。

この治療は、通常は治療当日にご入院いただき、4泊5日の入院予定です。退院時には切除した胃がんを顕微鏡で調べる病理検査の結果が判明しますので、その結果で治療終了して良いか、それとも手術が必要かどうかを判断します。

退院後は規則正しい生活をし、しばらくはお粥を食べていただき、アルコール類も控えていただきます。

手術

手術には、標準術式として

a. 幽門側胃切除術(胃の出口側を3分の2から5分の4切除)
b. 胃全摘術

があります。胃がんは胃・膵臓・胆管の周囲にあるリンパ節に転移しやすい性格を持っていますので、手術ではこれらのリンパ節も一括して切除(リンパ節郭清といいます)します。

標準術式以外に、早期胃がんの患者さんには胃切除後の後遺症を軽減させるために、

a. 噴門側胃切除術(胃の入口側を3分の1から2分の1切除)
b. 幽門保存胃切除(胃の出口と入口の両方を残します)
c. 胃の動きを調節している自律神経を温存する手術

などの縮小手術・機能温存手術を行っています。一方、より進行した胃がんの患者さんで標準術式では切除しきれない場合は、

a. 膵頭十二指腸切除術(膵臓の右半分と十二指腸・胆管など一括して切除します)
b. 左上腹部内臓全摘術(胃を全摘・膵臓の左半分・脾臓・大腸の一部・肝臓の一部を一括して切除します)
c. Appleby手術(腹腔動脈・総肝動脈・脾動脈ごと胃を全摘・膵臓の左半分・脾臓を一括して切除します)

などの拡大手術を行うことがあります。

(1)腹腔鏡手術

腹腔鏡手術とは、「腹腔鏡」という内視鏡でお腹の中を観察しながら行う手術のことです。現在では早期胃がんに対する標準治療となっています。当院でも2002年に導入し、最近では全胃がん患者さんのうち30~35%の患者さんが腹腔鏡手術を受けられています。

腹腔鏡手術の利点として、

  • 創が小さいので、痛みが少なく、美容上もすぐれている
  • 手術する場所を拡大して細かいところまでよく見ながら手術ができるので、出血量が少ない
  • 術後の回復・退院や社会復帰が早い
  • 将来、術後の癒着による腸閉塞を起こす危険性が低い

欠点として、

  • 開腹手術よりは手術時間が長い
  • 肥満患者さんでは内臓脂肪が多すぎて手術が困難なことが多い

が挙げられます。

このような特徴がある腹腔鏡手術は、標準的には、内視鏡治療(ESD)では再発する可能性があるような早期胃がんの患者さんに行っています。当院では標準手術だけでなく、胃切除後の後遺症を軽減させるための縮小手術・機能温存手術も、腹腔鏡下に積極的に施行しています。

(2)開腹手術

2002年に腹腔鏡下胃切除術、2004年に内視鏡治療(ESD)が当院に導入され、早期胃がんに対する開腹手術はほとんど行われなくなりました。しかし、開腹手術を要する進行期の胃がん患者数はさほど減少していないのが現状です。

開腹手術は、従来どおりお腹を20cm(肥満体型ですと30cm)ほど切開し、お腹を大きく開いたうえで、幽門側胃切除術、胃全摘術などの標準術式を行います。

より進行した胃がんになりますと、標準術式では切除しきれないため、その結果膵体尾部(膵臓の左半分です)・脾臓や大腸の一部、または肝臓の一部を一緒に切除する(合併切除といいます)ことがあります。特に、以前に胃の手術を受けられた方で、残っている胃の部分に胃がんができた場合は、最初の手術による周囲臓器との間の癒着のため、胃がんが周囲の臓器に容易に拡がりやすく、合併切除する頻度がより高くなります。

胃がんは他の消化器がんよりも腹膜(お腹の内臓すべてを包んでいる膜のことです)に転移をきたしやすく、その場合すべてのがんを取りきることが不可能になります。しかし、中にはかなり進行していても腹膜に転移をきたしていない患者さんがおられます。その場合、完治をめざして膵頭十二指腸切除術・左上腹部内臓全摘術・Appleby手術などを行うことがあります。

また胃がんは肝臓に転移をしやすい性格も持っています。この場合、他の臓器に転移がなく、肝臓だけに転移の数が2個前後であれば完治の可能性がありますので、切除を治療方法の第一選択としています。

リンパ節や周囲の臓器への転移が著しく切除しきれないと判断した患者さんでも、化学療法を行うことで、CTなどの画像検査上、それらの転移が小さくなったり消失したりした場合は、やはり完治の可能性が出てきますので開腹手術を行います。

一方、切除不能で化学療法の効果も乏しく腸閉塞をきたしそうな患者さんに対しては、バイパス手術や人工肛門造設術を行い、生活の質をできるだけ維持できるようにしていきます。

化学療法(抗がん剤による治療)

胃がんに対する抗がん剤治療はここ約15年の間に目覚しい進歩が見られています。さまざまな臨床試験の積み重ねの結果、抗がん剤の種類だけでなく、その投与時期により、現在では次の3種類に大別されています。

  1. 術後補助化学療法
  2. 切除不能な胃がん、または術後の再発に対する化学療法
  3. 術前化学療法
(1)術後補助化学療法

これは、術後の再発予防を期待して行われる治療のことです。2001~2004年にかけて全国規模で行われた臨床試験の結果、胃がんの進み具合(ステージ)がIIA,IIB,IIIA,IIIB,IIICの方で根治切除(完治が見込める手術結果という意味です)が行われた方に、ティーエスワンという抗がん剤を内服していただくと再発予防としての一定の効果があることが明らかになりました。原則として、術後6週間以内から開始し、約1年間継続します。

(2)切除不能な胃がん、または術後の再発に対する化学療法

近年は抗がん剤の開発が進み、完全な治癒はしないにしてもかなりの延命効果が期待できるようになりました。多くの患者さんは2種類の抗がん剤を同時に用いる多剤併用療法で治療しています。副作用には個人差がありますので、1コース目は入院で行っています。大きな副作用がなければ2コース以降は外来化学療法室で行っています。患者さんの容体やがんの性質によって薬剤を変更する場合もあります。ティーエスワン、シスプラチン、ゼローダ、5-FU、パクリタキセル、イリノテカン、ドセタキセルなどの従来からある抗がん剤に加えて、最近はハーセプチン、サイラムザなどの分子標的薬(がん細胞が持っている物質だけに結合する薬剤)が使えるようになりました。

抗がん剤治療は外科のみならず、内科のがん薬物療法専門医とも協力して最善の治療ができる体制を整えています。

(3)術前化学療法

抗がん剤によって大きながんを縮小させる、あるいは微小転移(目に見えない転移)の消滅を図り、その後がんを切除する治療のことです。この治療の利点は、

  • 手術後に抗がん剤治療を行うよりも手術前の方が体力的に耐えやすい
  • 手術に伴うがん周囲の血管の構築の乱れがないので、抗がん剤ががんに到達しやすい
  • 周囲に浸潤して手術できないといわれたがんでも切除できるようになることがある

などが挙げられます。

一方、もし抗がん剤が効かなければ、その間がんが急速に大きくなり、手術のタイミングを失ってしまう危険性もあります。すべての患者さんに適している標準治療ではありませんので、担当医とよく相談する必要があります。過去に手術だけでは治らなかった患者さんが、この方法で完治することが経験されています。

周術期管理

① 術前・術後のリハビリテーション

胃がんの手術による合併症を予防し、術後の回復をスムーズにする目的で、患者さんの状態に合わせたリハビリテーションを行っています。リハビリテーションは下記の3種類があります。

(1)術前呼吸リハビリ

一般的に胃がんなど上腹部の手術では、手術前と手術直後を比較すると、肺活量は50%以下に低下するといわれています。この状態に全身麻酔の影響や過度の安静が加わると、痰がたまり、呼吸の力が低下し、肺炎・無気肺(肺に酸素が十分取り込めなくなる)等の合併症を起こす可能性があります。この合併症を予防するためには、術前から少しでも呼吸機能を高めておくことが重要です。

当院では、呼吸機能が低下している方、喫煙している方を対象とした術前呼吸リハビリを行っています。対象となる患者さんには、術前に、効率的な呼吸法や、呼吸に関連する骨や筋肉の運動を指導しています。

(2)術後リハビリ

手術後にベッド上で長い時間を過ごすことは、筋力低下、関節拘縮(関節が曲がりにくくなる)、呼吸機能低下、エコノミークラス症候群を起こす下肢深部静脈血栓の原因となります。これらの合併症を予防するためには、早期離床が最も効果的です。

当院では、手術翌日からほとんどの患者さんに、ベッドから立ち上がり、歩行へとつなげるリハビリを開始しています。手術後に歩くことで、呼吸の力は向上し、腸の動きや血液循環が促進されます。

(3)合併症や加齢症状へのリハビリ

胃がんの手術を受けられる患者さんの中には、生活習慣病の治療を受けておられる方や、高齢のため運動機能や認知機能が低下された方もいらっしゃいます。どのような患者さんも、術前・術後がスムーズに過ごせるように、当院では、糖尿病のための全身調整運動や、高齢の方への日常動作訓練など、患者さん一人ひとりに適切なリハビリを提案しています。

② 術前・術後の糖尿病管理

(1)胃がん治療と血糖コントロールについて

高血糖の状態が続くと体の免疫力が低下します。免疫力が低下すると細菌に感染しやすくなったり、化膿しやすくなったりします。血糖値が高い状態で手術を受けると傷口が治りにくく、感染も起こりやすくなるため、手術を受ける際には術前にきちんと血糖をコントロールしておく必要があります。

かかりつけの医院等で糖尿病治療中の患者さんの場合には、これから手術を受けることを担当医にも伝えてください。手術前に改めて血糖コントロールが必要となることもありますが、その際は当院の糖尿病内科とも連携をして治療に当たります。血糖コントロールが不良な場合には、一旦内科に入院してコントロールを行うこともありますが、合併症を予防するためにも非常に重要なステップとなります。手術後もストレスの影響などで血糖が上昇することがありますので、その際にも糖尿病内科と連携して治療を行います。

(2)糖尿病患者の胃切除後の血糖コントロールについて

胃切術後は、食物の通過・吸収が早くなります。食べ物が急速に小腸に流れ込むと、すぐに消化吸収が始まり、血液中のブドウ糖濃度(血糖値)が急激に上昇してしまいます。血糖値が急激に上昇すると、膵臓からインスリンが余分に分泌され、そのインスリンの働きで血糖値は下がってきます。その際、膵臓からのインスリン分泌が過剰となることがあり、かえって血糖値が下がり過ぎてしまうことがあります。血糖値が下がり過ぎると、冷や汗、脱力感、めまい、手や指の震えなどの症状が出現します(このような病態を後期ダンピング症候群といいます)。

インスリンが過剰に分泌された場合にはこのような症状が出現しますが、インスリン分泌能が低下している糖尿病患者さんの場合には、食後の血糖値は急激に上昇したままで下がりにくくなります。元々の糖尿病の状態にもよりますが、血糖コントロールが悪化し、薬物治療の調整が必要となることもあります。急激な血糖上昇をきたさないような食事療法が治療の基本となりますが、薬物療法の調整も必要となりますので、糖尿病担当医と連携して治療を進める必要があります。

当院の場合、必要に応じて糖尿病内科とも連携しながら治療を進めますので、ご心配なことがあれば、ご遠慮なくご相談ください。

胃切除後の食事指導

胃切除後は、たとえ糖尿病やその他の持病のない方でも、食生活や日常生活に大きな影響が出ます。具体的には、一度に食べられる食事の量が減り、摂取できる食材に制限が加わり、体重が減り体力・持久力も落ち、腸炎や肺炎などの感染症にもかかりやすくなります。これらの問題を克服するためには、本来の胃の働きを理解し、それに沿った食事のリハビリを行うことが大切です。その胃の働きの中で、特に大切なものが4つあります。それは、

  • 食事を一度にためる(最大2リットル)
  • さらさらの粥状になるまで溶かす
  • 溶かした胃の内容物を小さじ1杯程度ずつ、2〜3時間かけて腸に送り出す
  • 食べ物に付着している雑菌を殺菌する

この4つです。これらの働きは、たとえ胃が残ったとしても一旦なくなります。このため食事の際には、ゆっくりとしたペースで一口30回は噛み、しっかり唾液を出して食物と唾液を混ぜるようにしましょう。これにより胃の働きを口で代用することができます。手術後約3か月たつと食欲も出てくるようになりますので、それまではこの食べ方をしっかり守っていきましょう。また、入院中には管理栄養士から退院後の食事についての栄養指導も行っています。

退院後の通院

胃がん治療後の患者さんは、入院中に受けられた治療の内容に沿った外来通院をしていただいています。

(1)内視鏡治療 ESD後

退院後、1~2か月後に外来で内視鏡検査を受けていただき、切除後のキズの癒え具合などを観察します。その結果で、その次の外来を決定します。順調に経過した場合でも年1回の内視鏡検査は必須です。

(2)内視鏡治療 ESD後

胃切除後の患者さんは、年に数回の血液検査や画像検査(超音波検査、CT検査など)、年に1回の内視鏡検査を受けていだだき、再発の有無について定期的なチェックを行います。この外来での経過観察は5年間が一つの目安になります。それまでは調子が良くてもきちんと通院することが大切です。

(3)術後補助化学療法

補助化学療法を受けられる患者さんは、最初の1年間は副作用のチェックを細かく行いますので、数週間ごとの通院になります。

(4)その他
  1. 検診・人間ドックについて

    一度がんにかかられた方の、他の内臓に新たながんができる可能性は、今までにがんにかかられたことがない方よりも若干高いといわれています。このため5年間再発なく無事に過ぎたとしても、年に1回は検診や人間ドックを利用して全身のチェックをしていきましょう。特に胃がんの場合は、食道・残胃・肺・大腸・前立腺(女性では子宮・卵巣)のチェックはとても大切です。当院では健診センターにて人間ドックを行っていますので、活用していただければより安心です。

  2. ピロリ菌

    胃がんの治療後にピロリ菌の除菌治療を行うことがあります。除菌治療が成功すると、胃がんが発生するリスクは減少する可能性があります。しかし、完全に予防できるわけではありません。年に1回はきちんと内視鏡検査を受けましょう。

以上のことを、かかりつけ医と当院が連携しながら行っています。

希少がん

胃の病気で、胃がんに比べて頻度はとても低いのですが、手術や抗がん剤治療が必要な病気が他にあります。その代表として、GISTという病気があります。これは胃以外の臓器にも発生しうる腫瘍ですが、胃に多くみられます。胃がんと異なりリンパ節へ転移することは極めて稀ですので、胃がんの手術で行うリンパ節郭清は不要です。このため腫瘍の部分だけを切除する手術になります。腫瘍が小さいうちは良性の腫瘍として治療の対象にはなりませんが、大きさが5cmを越えてきたり、急に大きくなったりしてくると悪性の腫瘍としての性質を持つようになり、肝臓や、ときに腹膜に転移することがあります。肝臓へ転移した場合は可能ならば切除をします。切除にかかわらずこのような悪性の性質を持っている場合はGISTに有効な抗がん剤を内服する治療を行います。

このように手術・抗がん剤など複数の治療手段を用いて治療(このような方法を集学的治療といいます)を継続していきます。

*当院では以上の治療を多科がチームを組んで行っています。

胃がん治療チーム
外科 高畑 隆臣
木村 臣一(腹腔鏡手術)
宇野 太 (腹腔鏡手術)
内科 那須 淳一郎(化学療法)
石山 修平(内視鏡治療)
中塔 辰明(糖尿病)
リハビリテーション科 奥谷 珠美(周術期リハビリテーション)

参考資料

当院の症例数
当院で治療を受けられた胃がん患者数の推移
当院で治療を受けられた胃がん患者さんの年齢分布(1999年~2009年)
当院で開腹手術を要した進行期の胃がん患者数の推移(1999年~2014年)

ステージ別予後(1999年〜2009年の症例。5年累積生存率)
 StageIA・・・99%
 StageIB・・・89%
 StageII・・・73%
 StageIIIA・・・64%
 StageIIIB・・・43%
 StageIV・・・12%

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