取材（見学・実習）申込みフォーム

この度は、済生丸取材（見学・実習）をお申込みいただきありがとうございます。 お申込みフォームをもとに調整させていただきますが、診療などの都合でお受けできない場合がありますので、ご了承ください。なお、学生の方は、学校などの責任者からのお申込みとしてください。

申し込み内容 ※必須	取材　 見学・実習
組織名　（会社名、学校名など） ※必須
部署・役職 ※必須
申込み責任者　氏名（漢字） ※必須
申込み責任者　氏名（かな） ※必須
電話番号 ※必須	- -
メールアドレス ※必須
メールアドレス(確認用) ※必須	メールアドレスをご確認ください。ご記入いただいたアドレスに返信させていただきます。
ご住所 ※必須	郵便番号　 - 住所　 (例：岡山県岡山市北区伊福町1丁目17番18号)
希望形態 ※必須	乗船　 停泊中
希望人数及び内訳 ※必須	人（）
ご希望見学日時 ※必須	第1希望　 第2希望　 第3希望
申込み理由（具体的に） ※必須
連絡事項・ご質問等

※個人情報保護について
　個人情報の取り扱いについては、個人情報保護法を厳守し、目的以外の利用はいたしません。
※申込みをお引き受けした後でも、悪天候などにより運行が中止になる場合もありますので、その点はご了承ください。
　入力後、確認ボタンを押すと確認画面が表示されます。　→確認後、送信してください。