肝胆膵領域のがん

→肝胆膵領域の腹腔鏡下手術について

肝臓がんの診断

　肝臓がんは大きく分けて、原発性肝細胞がん、胆管細胞がんと転移性肝がんに分類されます。原発性肝細胞がんの多くはB型とC型肝炎患者に発症することがわかっています。肝炎ウイルスの保菌者がすべて高い発がんの危険性を有しているわけではないので、肝炎の状態を正確に知っておく必要があります。つまり慢性肝炎がすすみ肝硬変に移行すると発がんの危険性は高くなります。
　胆管細胞がんは肝細胞がんに比べ少ないがんです。胆管細胞がんの発症の危険性を知ることは現在はまだ無理です。がんの症状（上腹部痛や食欲不振など不定な愁訴）がでたとき、あるいは肝機能異常がみられたときは進行した状態のことが多いです。肝内結石症に合併する場合もありますが、さらにまれな病態です。
　転移性肝がんでは、元のがん（多いのは消化器系のがんで胃、大腸、膵などのがん、そのほか肺がん、乳がんなどでも血行性に転移）の進行度でその危険性を知ることができます。
　いずれにしろ診断は、それぞれのがんの腫瘍マーカー（肝細胞がんに特徴的な腫瘍マーカーはAFPとPIVKAIIです。胆管細胞がんではCEAやCA19－9）と超音波検査、CT、MRＩといった画像診断にて行います。肝細胞がんの高危険群では、1～2カ月毎のマーカーチェックと3～4カ月毎の画像チェックを怠ってはいけません。
　血管造影は、治療そのものを兼ねて肝動脈塞栓術や動注化学療法を行う時に施行されます。
　また治療後経過中も定期的に上記の検査をきちんと行うことで、再発を再治療可能な段階でとらえることができ、長期生存の道が開けてきます。特にC型肝炎からの肝細胞がんは初回治療で完治しても、他の部位に別の肝細胞がんが再発するという（多中心性再発といいます）厄介な問題が存在するがんだからです。

胆嚢胆管がんの診断

　胆嚢がん、胆道がんの危険を予知することは、ほとんど不可能です。胆石症は確かに胆嚢がんの危険因子ではありますが、胆嚢がんの半数以下にしか胆石症は認めません。そうはいっても胆嚢がんを見つけるため胆石症の人は、症状がなくてもときどき超音波検査を受けた方がよいでしょう。胆嚢ポリープも良く見つかる病気ですが、小さく多発しやすいコレステロールポリープは、腫瘍性ではなくがん化しませんので経過をみます。コレステロールポリープか否かは超音波検査でほぼ診断できます。腫瘍性のポリープで10mmを越えるとがんの疑いがでてきます。しかし10mm前後の大きさでは癌か良性のポリープかの判断は困難です。従って10mmを越えるポリープは診断と治療をかねて、胆嚢摘出の適応があります。
　早期胆嚢がんの初発症状はありません。幸運にも早期がんで発見された人は、胆石症での手術で明らかになったとか、超音波検査で発見されたといった偶然がきっかけとなった場合が多いです。
　進行胆嚢がんの初発症状は上腹部痛、黄疸などです。
　胆嚢がんは筋層にとどまっていれば、手術すればほぼ全例治ります。奨膜下に浸潤するととたんに予後が悪くなり、奨膜にでると予後が大変悪くなります。がんとしての症状が出た時には、進行がんでステージが進み手術が大きくなります。なおかつ手術しても治療効果があがりません。
　胆管膵管合流異常というまれな先天性の疾患では、胆嚢がんや胆管がんの発がん率が非常に高く、早期に専門医と相談し胆嚢胆管の手術を受けることが勧められます。
　胆汁と呼ばれる消化液は、肝臓で生産され、十二指腸乳頭部から食べ物を消化するため腸内へ分泌されますが、その胆汁が流れる管を胆管といいます。この胆管にもがんが発生するのですが、肝臓内の胆管から発生すると胆管細胞がんと呼ばれますが、肝臓外の胆管ではがんのできる部位によって肝門部胆管がんとか、膵内胆管がんとかと呼ばれます。
　肝臓外の胆管がんは、通常黄疸で発見されます。ときに腹痛のみのこともありますが、同じ胆管から発症する肝臓内の胆管細胞がんと症状が異なります。肝臓内の胆管に発癌するか、肝臓外胆管かの違いで症状が異なるのです。
　胆管がんで閉塞すると胆汁がうっ滞して黄疸がでます。つまり胆管がんは黄疸で見つかることが多いわけです。
　黄疸が出現する前に、上腹部の痛みや倦怠感、食欲不振で肝機能検査にて、胆道系酵素の上昇で発見されればがんは、通常胆管は完全には閉塞しておらず、がんは限局しているはずです。
　最近はMRCPと言うMRI検査の胆管膵管像や造影剤を使用したCT検査で比較的容易に診断でき、十二指腸内視鏡で逆行性胆管膵管造影（ERCP）を行えば、ほぼ診断は決定されます。黄疸がある場合はひきつづいてドレナージチューブを挿入し（内視鏡的逆行性胆道ドレナージ）、それによって黄疸が軽減されます。 

膵臓がんの診断

　膵臓がんといえば通常は浸潤性膵管がんを指します。膵臓がんは治りにくいがんの代表といえます。膵臓がん全体から言うと、5年生存率は5%で、根治手術ができた（診断後手術できる可能性は半数以下です）患者さんで、5年生存率が27.5%程度（当院外科の成績）ですから他のがんに比べ、はるかに予後が悪いと言わざるを得ません。この原因は、大きさが2cm程度で、すでに膵臓の外に浸潤をきたし、肝臓などに転移することが多いからです。がんが早期といわれる状態、すなわち転移がなく、周囲臓器に浸潤する前に診断する方法がまだみつからないため、手遅れになりやすいのです。腹痛などの症状がでるとすでに周囲臓器に浸潤していることが多いです。
　最近高齢者で増えているのが、粘液を産生するタイプで、浸潤性膵管がんと異なり浸潤傾向が乏しくゆっくり発育進展する腫瘍で、いわゆる粘液産生膵腫瘍（膵管内乳頭粘液性腫瘍IPMTともいいます）といい、切除後の成績は浸潤性膵管がんと比較して良好です。いずれのタイプのがんも膵管の閉塞で膵炎を併発し、急性膵炎の症状を呈することがあります。膵炎の症状も、上腹部痛です。とにかく上腹部の不快感、違和感、食欲不振などちょっとした症状でも精査し、膵がんの早期発見に努めています。また、稀な腫瘍ですが膵臓腫瘍には神経内分泌腫瘍や外分泌腫瘍など予後が良好な腫瘍もありますから、専門機関にて正確な診断を受けることは大変重要です。
　糖尿病は膵臓がんの危険因子のひとつです。糖尿病の悪化ががんによることがあり、注意が必要です。
　通常型の膵臓がんに話をもどします。このがんは、発生部位で膵頭部と体尾部に分けて扱います。手術方法がそれぞれで異なるからです。また症状も違います。膵頭部がんは、腹痛、黄疸が出やすく、体尾部がんは腹痛、腰背部痛、食欲不振などです。いずれの部位でも、浸潤性膵管がんの予後は不良です。

肝臓がんの治療

　外科的治療について話をすすめましょう。肝細胞がんの肝切除術の安全性は肝硬変の進行程度（肝予備能といいます）と大変関係します。また腫瘍側因子すなわち腫瘍の大きさ、個数、進展の程度などが治療後の予後を左右します。したがって両面からよく考えて治療法を選ばなければなりません。肝予備能は一般的な肝機能検査法以外に、色素を利用したICG検査や核医学検査でアシアロシンチにより、正確に判定されます。おおまかに肝障害度（ビリルビン値、プロトロンビン値、ICGの%などによる）をABCの3段階で評価すると、肝切除可能はAとBの判定までです。Aならば非がん部を大きめに切除しても安全でしょう。一部のBとCならば肝切除以外の治療すなわちラジオ波焼妁などの局所治療あるいは肝動脈塞栓療法を選択します。また、場合によっては肝移植の適応となることもあります。
　腫瘍側因子からみた肝切除の適応は複雑ですが、通常、個数では3個までが肝切除の適応でしょう。大きさは10cm以上でも切除は可能です。しかしできた腫瘍のまわりに多数の肝内転移が生じたとき、肺、骨など肝外転移が認められるときなど、取りきれる（根治性のある）手術が望めないような悪い条件での手術は無謀といえます。
　肝切除は、おなかとむね（開腹開胸）を大きく開き直視下に肝臓を切除しますが、肝表面からの超音波検査が良い指標となり、正確に切除をすすめることができます。出血との戦いとなりますが、単純な肝切除ではおおむねは、赤血球の輸血なしで可能です。ただし血液の血漿成分である新鮮凍結血漿（FFP）は、中に含まれる凝固因子が止血や肝機能保持にたいへん有用ですので、使用することが多いです。また、最近では、切除の容易な肝の辺縁や肝左葉の場合、腹腔鏡と呼ばれる内視鏡を使用した小切開手術も行われています。
　術中術後合併症としては、一般的な合併症のほかに、特殊なものとして腹腔内出血と肝不全ですが、術前の肝機能を正確に評価できる現在ではまれとなっています。

胆嚢胆管がんの治療

　胆嚢がんほど進行程度で手術様式が変わるがんはありません。それは胆嚢の位置の特殊性からきています。胆嚢筋層までの早期がんでは、ほぼ胆石症と同じ手術である胆嚢の全層切除とせいぜいリンパ節廓清で十分ですが、筋層以下に浸潤すると、周辺臓器の切除すなわち肝切除や胆管切除さらに膵頭十二指腸切除が必要になります。
　胆管がんはがんの位置で肝切除をともなうか、膵頭十二指腸の切除をともなうかあるいは、両方切除かになります。胆管切除だけでおわることはまれです。特に肝門部胆管がんの切除は診断学の進歩と手術の工夫と技術的進歩で、きわだって安全かつ根治的となってきました。
　先に述べた、黄疸に対する内視鏡的逆行性胆道ドレナージでの術前減黄術や切除する側の肝葉をあらかじめその門脈をつめて萎縮させる方法（門脈塞栓術）が大きな進歩です。しかし現在でも問題点は術前の胆管炎で一度胆管炎が発症すると減黄しないばかりか、術後黄疸をひきずって致命的な肝不全に移行しかねないので、慎重な術前管理が必要です。

膵臓がんの治療

　膵頭部がんでは通常膵頭十二指腸切除の適応となります。膵体尾部がんでは膵体尾部切除の適応となります。前者は膵頭部と隣接する胆管と十二指腸を切除します。この手術について解説いたします。術後の胃および吻合部の潰瘍が問題で以前は胃も切除するのが一般的でしたが、最近では、全胃幽門輪温存といって胃を切除しない術式が普及しています。この方が術後栄養の点で利点が大きいといえます。年齢的に80歳代でも、元気な方なら十分手術可能と考えています。
　この手術で以前議論されていたのは、がんの浸潤を受けやすい神経叢の切除とリンパ節廓清の範囲の問題でした。ちょっと専門的過ぎますが膵臓がんの治療を考える上で、避けて通れない問題です。我が国では積極的にがんとその周辺臓器を取り除いて、治す可能性を追求してきました。そのため神経叢を切除しますと、術後耐え難い下痢にしばしばみまわれます。
　またリンパ節の廓清のため、後腹膜を切除しますと手術の危険性も増すと考えられます。
　この議論に関しては、科学的根拠を得るため、我が国を含め複数の臨床試験が行われました。その結果、広く後腹膜を郭清することの意義が乏しいとの結果が明らかになりました。しかし、その後、完全にがんを切除したうえで、術後に化学療法（抗がん剤）を併用することにより、術後の生存率が向上することが確認され、現在では神経系の一部を温存し、術後の下痢を回避し積極的に化学療法を行うようにしています。その結果、現在ではstageⅢ39.4％、stageⅣa34.3％（当院の成績）の5年生存率が得られるようになっています。膵臓癌も決して不治の病ではなくなってきています。

肝細胞がんの治療成績

　肝切除の治療成績を述べます。2010年12月まで初発肝癌の肝切除を574例行っています。延べにして170例は再発後肝切除を行っていますし、最多肝切除例は５回ですが、肝切除を数回くりかえし肝癌で10年以上生存された例もあります。一方術後5年を経過してもその後再発するか、あるいは肝硬変が悪化して肝不全で死亡する例があります。
　全体の5年生存率は63%、10年生存率は42%です。

　腫瘍因子からみると腫瘍径、腫瘍個数、門脈侵襲が予後と深く関係する因子です。また肝障害度（肝予備能）も大きな予後因子です。腫瘍径2cm以下で単発のステージⅠの切除症例では3年生存率92%、5年生存率85%、10年生存率58%くらいです。
　全国統計と比べ5年生存、10年生存率とも当科が良好です。

胆嚢胆管がんの治療成績

　胆嚢がんの治療成績ですが、治療の章でも述べたように、がんが奨膜にでるととたんに、成績は悪くなります。
　胆嚢がんのステージは、がんの深さが筋層まででリンパ節転移のないステージI、奨膜下層（ss）まででリンパ節転移が1群までのステージII、奨膜に達している、あるいはリンパ節転移が2群までのステージIII、それ以上の浸潤があり周囲の血管や胆管を巻き込んでいるステージIVaとなります。がんを遺残なく切除できた症例で5年生存率で比べてみると、それぞれ　96%、70%、49%、21%となっています。当院の成績です。一方、がんの浸潤が広範囲のためがんが遺残した14例では、2年以上の生存例はありませんでした。全体の切除症例数は平成22年12月までで142例です。がんを遺残なく切除することが大変重要です。

胆管がんの成績を述べます。
　胆管がんを進行度別に分類し、予後との関係をみます。進行度をがん取り扱い規約にもとづいておおまかに解説いたしますと、
　ステージIは周囲に浸潤がない
　ステージIIは周囲の浸潤が軽いリンパ節転移は1群まで
　ステージIIIは周囲の浸潤が中等度でリンパ節転移が2群まで
　ステージIVaはそれ以上の強い浸潤の症例で、リンパ節転移が1群まで
となりますが、それぞれのステージでがんを遺残なく切除できた症例の5年生存率は70%、55%、37%、36%となります。22年12月までの根治切除例は149例で5年以上の生存例はそのうち30例です。

膵臓がんの治療成績

　膵臓がんの多くを占める浸潤性膵管がんを進行度別で分類し、予後との関係をみます。進行度を取り扱い規約にもとづいておおまかに解説いたします。
　進行度（ステージ）は腫瘍の大きさ、周囲への浸潤具合（T）とリンパ節転移（N）の程度さらに遠隔転移（M）で分類されています。

T1　2cm以下で膵内に限局
T2　2cmを越え膵内に限局
T3　浸潤が周囲組織に及ぶ
T4　浸潤が大血管、神経叢に及ぶ

N1　膵に接するリンパ節に転移（1群）
N2　膵の近くのリンパ節に転移（2群）
N3　離れた後腹膜などのリンパ節に転移（3群）
となっており、図の進行度分類です。

　ステージI、II、III、IVa、IVbに分類されますが、7割近くの症例がIVa、IVbと進んだ症例なのがお分かりいただけるでしょう。　 

○2003年以降のグラフ

　当院で行った膵がん切除全症例277例の5年生存率は、StageⅠ100％、StageⅡ75％、StageⅢ35.6％、StageⅣa24.1％、StageⅣb5.6％です。StageⅡまでであればかなり良好な生存が望めます。5年以上に実際生存されている方は32名です。また、術後の補助抗がん剤療法を積極的に行うようになった2003年1月以降の切除例に限るとStageⅢ39.4％、StageⅣa34.3％と、以前と比べ生存率が向上していることがわかります。

○2003年以降の切除例